Имеет графы
Дата (число,месяц, год)
Температура, °С
Наименование организации и ф.и.о представителя, получающего СУГ
Порожние баллоны, поступившие от организации , шт., с указанием вместимости , л
В том числе
- баллоны с газом, возвращаемые на объект СУГ, шт., с указанием вместимости, л
- забракованные баллоны, шт., с указанием вместимости, л
Количество СУГ, выданного организации, кг
Количество наполненных баллонов, выданных организации, шт., с указанием вместимости, л
Количество СУГ в баллонах, полученных от организации, кг
Подпись представителя организации
Подпись работника, осуществляющего отпуск СУГ