Имеет графы
1 Дата
2 Температура, °С
3 Наименование организации, поставляющей или получающей СУГ
4 Тип автоцистерны, вместимость, м3
5 Отметка об исправности автоцистерны
6 Остаточное давление СУГ в автоцистерне, МПа
7 Масса СУГ в наполненной автоцистерне, кг
8 Отпустил (ф. и. о., подпись)
9 Получил (ф. и. о., подпись)