Имеет графы
1. Фамилия, инициалы, должность и стаж работы в этой должности
2. Дата предыдущей проверки и оценки знаний
3. Дата и причина проверки
4. Общая оценка знаний и заключение комиссии
5. Подпись проверяемого лица
6. Дата следующей проверки