Имеет графы:
1. № п/п
2. Фамилия. имя, отчество
3. Возраст
4. Постоянное место жительства, адрес
5. Диагноз
6-7. Дата:
- поступления
- выбытия или смерти
8. Состояние при выписке или причина смерти
9. Дата родов
10-12. Сведения о новорожденных:
- родился:
живым, доношенным, недоношенным (вписать)
мертвым
- умер в колхозном роддоме; доношенный, недоношенный (вписать)