Имеет графы
1. N N п/п
2. Фамилия, имя, отчество свидетельствуемого
3. Пол
4. Дата рождения
5. Профессия
6. Адрес
7. Кем направлен на экспертизу
8. Дата проведения экспертизы
9. Время происшествия
10. Вид экспертизы
11. Номер "Заключения эксперта" ("Акта")
12. Фамилия судебно- медицинского эксперта
13. Фамилия судебно- медицинского эксперта
14. Фамилия, должность, № служебного удостоверения лица, получившего "Заключение эксперта" ("Акт"), его подпись, дата (или № и дата почтовой квитанции)