Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию 057/у-04

Формат: А5 (148x210 мм)  1 стр
Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию 057/у-04 (100 шт.)
Форма Направления на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию соответствует Приложению № 2 к Порядку прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.12.2009 № 984н.



"Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (далее - Направление) выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.
В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.


В Направлении указывается полное наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент.
В пункте 1 Направления вписывается номер страхового полиса ОМС.
В пункте 2 указывается код льготы.


Пункты 3, 4, 5 - Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность, или медицинской карты амбулаторного больного.


Причем, если гражданин Российской Федерации не имеет ни в одном из субъектов Российской Федерации постоянного места жительства, то указывается адрес регистрации места пребывания.
Для иностранных граждан указывается адрес регистрации пребывания в Российской Федерации.
В пункте 6 указываются место работы и должность со слов пациента.
В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ.


В пункте 8 "Обоснование направления" указывается основная причина, послужившая поводом для госпитализации, восстановительного лечения, обследования, консультации.


Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф.И.О. и подпись.


Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения