Имеет графы:
1. Дата проведения работ
2. Наименование и марка (индекс) машины
3. Заводской номер машины
4. Фактическая наработка машины с начала эксплуатации на день проведения технического обслуживания или ремонта
5. Виды технического обслуживания или ремонта
6. Фактическая трудоемкость работ технических обслуживаний или ремонта, чел*ч
7. Фактическая продолжительность ТО или ремонтов, дни
8. Перечень замененных сборочных единиц и деталей
9. Фамилия, инициалы и подпись лица, проводившего ТО или ремонт машины
10. Фамилия, инициалы и подпись лица, принявшего машину после ТО